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Fish Therapy: Trattamento Estetico o Medico? L’attuale situazione normativa

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Tratto dal Notiziario n.9 di settembre 2015 dell’Istituto Superiore di Sanita’

FISH THERAPY:
TRATTAMENTO ESTETICO O MEDICO?
L’ATTUALE SITUAZIONE NORMATIVA

Cinzia Grasso1, Laura Mancini1, Stefania Marcheggiani1, Loredana Musmeci1 e Cristina Romanelli2

1 Dipartimento di Ambiente e Connessa Prevenzione Primaria, ISS
2 Centro Nazionale Organismo Notificato per i Dispositivi Medici e la Valutazione dei Cosmetici (ONDICO), ISS

RIASSUNTO – La pratica di fish therapy si sta diffondendo velocemente tra le attività collegate all’estetica, nonostante l’assenza di norme e linee guida. La pratica consiste nell’immergere diverse parti del corpo in vasche dove sono presenti esemplari di Garra rufa o di Cyprinion macrostomus, specie ittiche capaci di rimuovere piccole porzioni di cute, esercitan¬do un’azione esfoliante sulla pelle. La carenza di una precisa normativa sull’argomento pone una serie di problemi di tipo sanitario, poiché la prestazione non è chiaramente riconducibile né all’ambito estetico né a quello medico.
Parole chiave: fish therapy; centri estetici; trattamento medico.

SUMMARY (Fish therapy: aesthetic or medical treatment?) – The practice of fish therapy is quickly spreading among the activities related to aesthetics, despite the absence of rules and guidelines. The practice consists of dipping different parts of the body in tanks where specimens of Garra rufa or Cyprinion macrostomus, fish species capable of removing small portions of stratum corneum, in order to peel the skin. The lack of a specific regulation poses some health concern since the use of this practice cannot be clearly attributed neither to aesthetic nor medical treatment.

Nell’ambito della globalizzazione, il cambiamen¬to di abitudini fa sì che pratiche antiche e consolidate storicamente in altri Paesi si stiano diffondendo rapidamente anche in Italia: tra queste la fish therapy, una pratica largamente diffusa in alcuni Paesi del Medio Oriente, come la Turchia, la Siria e la Giordania. In Italia, tale pratica non è ancora stata regolamentata, nonostante sia ormai molto conosciuta e addirittura usata dai mezzi di comunicazione, ad esempio in uno spot trasmesso in TV per pubblicizzare un farma¬co per la cura delle onicomicosi. L’argomento richiede uno spazio di discussione in una vacanza normativa che mette in difficoltà anche le stesse autorità competenti a rilasciare le dovute autorizzazioni a chi chiede di iniziare un’attività che offra tali trattamenti. Inoltre, la carenza di una precisa normativa sull’argomento pone una serie di problemi di tipo sanitario, che vanno gestiti dalle autorità deputate ai controlli, poiché la prestazione non può esse¬re ricondotta né all’ambito estetico né a quello medico.
In questo contesto, si inserisce uno studio preli¬minare che ha riguardato, in questa fase, la raccolta della letteratura di settore, svolto dal Reparto di Qualità ambientale e ittiocoltura del Dipartimento di Ambiente e Connessa Prevenzione Primaria, in collaborazione con il Centro Nazionale Organismo Notificato per i Dispositivi Medici e la Valutazione dei Cosmetici (ONDICO) e il Ministero della Salute.
La fish therapy
Il termine fish therapy o ittioterapia, cioè “terapia con i pesci”, è stato coniato nel 2006, quando sono stati pubblicati i risultati del primo studio sugli effetti di questo singolare trattamento proposto dagli autori per alleviare i sintomi della psoriasi (1). Tale pratica con¬siste nell’immergere totalmente o parzialmente gli arti e il tronco in vasche in cui sono presenti delle specie ittiche utilizzate per rimuovere le cellule morte dell’epi-dermide, al fine di facilitarne il rinnovo cellulare.
Le specie ittiche utilizzate sono Cyprinion macro¬stomus (Heckel, 1843) e Garra rufa (Heckel, 1843), entrambe della famiglia Cyprinidae, che vivono in branco nelle acque dolci e tiepide dell’Anatolia (in particolare, nella zona di Kangal), della Siria, della Giordania e di alcuni Paesi del Medio Oriente. Da tempi remoti, queste specie vengono tradizionalmente utilizzate per il trattamento di alcune patologie derma¬tologiche per la loro caratteristica di nutrirsi, oltre che di fitoplancton, anche di detriti animali, come piccole porzioni di cute dei bagnanti, senza intaccare le restanti parti del derma (2). Tuttavia, il meccanismo di azione dell’ittioterapia non è completamente noto.
Non è defi¬nito, infatti, se il rinnovo cellulare sia dovuto all’azione meccanica dei pesci che, rimuovendo le cellule morte, favoriscono l’esposizione della cute agli alti livelli di selenio presenti nelle piscine termali di Kangal (1-3) o ai raggi UV, usati nella pratica medica per ridurre l’a¬normale riproduzione delle cellule (ipercheratosi) della cute psoriasica (4). Non si trova invece in letteratura una relazione tra i pesci e un enzima, il ditranolo, attivo per uso topico nella terapia della psoriasi (5), che molti annunci pubblicitari riportano essere “presente” nei Garra rufa. Poiché il ditranolo è un prodotto di origine vegetale, non è definito quale sia l’enzima dei pesci e se abbia gli stessi effetti. In ogni caso, i “pesci dottore”, come vengono comunemente chiamati, hanno fatto fiorire nei paesi d’origine un mercato turistico legato al trattamento di patologie dermatologiche (6).

 

LA SITUAZIONE INTERNAZIONALE
Negli ultimi anni questa tendenza si sta diffondendo su scala mondiale all’interno di centri termali e centri estetici che, pur non ricreando le particolari condizioni ambientali del lago Kangal, si propongono di fornire gli stessi effetti terapeutici. Attualmente la pratica è vietata in diversi Stati del Canada e degli Stati Uniti (7, 8) poiché è considerata antigienica per diversi motivi, tra cui l’impossibilità di assicurare un’efficiente disinfezio¬ne delle vasche nel passaggio tra un cliente e l’altro e l’inevitabile contatto degli stessi pesci con più clienti. In Francia, la Direzione Generale della Salute (Direction Générale de la Santé – DGS) ha chiesto all’ANSES (Agence nationale de sécurité sanitair e de l’alimenta¬tion, de l’environnement et du travail – Agenzia nazio¬nale per la sicurezza alimentare, ambientale e del lavoro) una valutazione del rischio sanitario di tale pratica e le misure da prendere per la salute pubblica: il gruppo di lavoro, ha stimato che, nonostante l’assenza di casi documentati di infezione, il rischio di trasmissione umana o zoonotica attraverso l’acqua non è pari a zero; tuttavia, ha riportato precise indicazioni per ridurlo (9).
In Germania, alcuni distretti hanno requisiti severi, in particolare per quanto riguarda le disposizioni tec¬niche, la qualità dell’acqua, il mantenimento dei pesci e un certificato che attesti l’esclusione di infezione da parte dei clienti (10). In Belgio, il Consiglio Superiore di Sanità, sulla base dei dati raccolti, ha emesso un parere negativo per l’apertura di nuovi centri e il man¬tenimento di quelli esistenti (11). L’Health Protection Agency del Regno Unito (HPA – UK), nella “Guidance on the management of the public health risks from fish pedicures”, conclude che i rischi sanitari legati al tratta¬mento di fish pedicure sono bassi, ma non possono essere completamente esclusi (12). Fa riflettere che, nello stesso documento, si consiglia di non sottoporre al trattamento le persone affette da alcune patologie, tra cui proprio la psoriasi, che sono più soggette alle infezioni.
Non sono disponibili informazioni da altri Paesi europei sulla diffusione della pratica e sulle misure di controllo intraprese.

 

LA SITUAZIONE ITALIANA
In Italia non esiste una legislazione specifica e le uniche terapie e attività svolte con l’ausilio di animali sono finalizzate alla cura di disturbi della sfera neuro e psicomotoria, cognitiva, emotiva e relazionale rivolte a soggetti affetti da patologie fisiche, psichiche, sen¬soriali o plurime, e rientrano in quelli che vengono definiti Interventi Assistiti con gli Animali (IAA).
Attualmente, la pratica della fish therapy ha iniziato a diffondersi ed è esercitata prevalentemente nei centri estetici, dove ha perso la sua connotazione di tratta¬mento medico per acquistare quella di trattamento estetico. D’altra parte, come si legge all’art. 1, punto 3, della Legge 4 gennaio 1990 n. 1, Disciplina dell’at¬tività di estetista (13): Sono escluse dall’attività di este¬tista le prestazioni dirette in linea specifica ed esclusiva a finalità di carattere terapeutico.
La stessa Legge affida alle Regioni il compito di emanare norme di programmazione relative all’eser¬cizio delle attività di estetista e di dettare disposizioni ai Comuni per l’adozione dei regolamenti attuativi della legge stessa. Alcune Regioni hanno provato a esprimersi sull’argomento. Con una Circolare (prot. n. H1.2012.0013796 del 2 maggio 2012), la Direzione Generale Sanità della Regione Lombardia, salvo even¬tuali e successive indicazioni del Ministero della Salute, ha stabilito che i trattamenti quali manicure/pedicure e scrub/peeling esfolianti corpo con l’utilizzo di pescio¬lini Garra rufa ricadono nell’ambito delle prestazioni a carattere estetico, con conseguente necessità della presenza di un operatore professionalmente qualificato per l’attività di estetista. Qualora vi siano condizioni di dermatiti, psoriasi o similari, tale trattamento deve prevedere una valutazione clinica, che può essere con¬dotta esclusivamente da personale medico. Sempre in Lombardia, la Camera di Commercio, nel regola¬mentare l’inizio delle attività presso i centri estetici, ha definito la fish therapy come […] recente pratica “estetica/medica” che prevede l’uso terapeutico di organismi marini o di acqua dolce come strumento per la pulizia della cute. Tra gli adempimenti legislativi, si chiarisce che […] occorre dotarsi di un’autorizzazione presso i servizi veteri¬nari del comune luogo di svolgimento dell’attività ai sensi del locale regolamento e comunque possedere i requisiti professionali di cui alla legge 1/1990 che devono essere autocertificati con la SCIA da presentare al Suap (14).
In Emilia-Romagna, il regolamento comunale del comune di San Lazzaro (BO) detta Non rientrano nell’attività di estetista, e pertanto sono esclusi dal campo di applicazione del presente Regolamento: […] le attività di grotte di sale, fish therapy (15).
Considerato il vuoto normativo a livello comunita¬rio e nazionale, si rischia che i trattamenti di fish therapy possano essere regolati in modo diverso da regione a regione, creando di fatto differenze su un tema che dovrebbe essere gestito dagli organi competenti a livel¬lo nazionale, considerati gli aspetti legati al benessere animale e i potenziali rischi igienico-sanitari, che non sono affrontati in questa sede, ma che andrebbero valutati per capire il ruolo di questi pesci in merito alle possibili trasmissioni di patogeni all’uomo. Potrebbe essere quindi utile attivare uno scambio di pareri tra le diverse professionalità coinvolte, al fine di predisporre un documento tecnico utile al legislatore.

 

Riferimenti bibliografici
1. Grassberger M, Hoch W. Ichthyotherapy as alternative treatment for patients with psoriasis: a pilot study. Evid Based Complement Alternat Med 2006;3:483-8.
2. Warwick D, Warwick J.The doctor fish–a cure for psoria¬sis? Lancet 1989;335:1093-4.
3. Ozçelik S, Polat HH, Akyol M, et al. Kangal hot spring with fish and psoriasis treatment. J Dermatol 2000;27(6):386-90.
4. Beani JC, Jeanmougin M. Narrow-band UVB therapy in psoriasis vulgaris: good practice guideline and recom¬mendations of the French Society of Photodermatology. Ann Dermatol Venereol 2010;137:21-31.
5. Sehgal VN, Verma P, Khurana A. Anthralin/dithranol in dermatology. Int J Dermatol 2014;53:449-60.
6. Sayili M, Akcaa, Dumanb T, et al. Psoriasis treatment via doctor fishes as part of health tourism: A case study of Kangal Fish Spring, Turkey. Tourism Management 2007; 28: 625-9.
7. Ontario Ministry of Health and Longterm Care. Technical Note on fish pedicures 2010.
8. CDC (Centers for Disease Control and Prevention). Fish Pedicures and Fish Spas. Atlanta, USA, 2012 (www.cdc.gov/healthywater/hygiene/body/fish_pedicures.html ).
9. ANSES (Agence nationale de sécurité sanitaire de l’ali¬mentation, de l’environnement et du travail). Saisine n. 2012-SA-0098. Avis relatif à l’analyse des risques sanitaires liés à la pratique d’immersion des pieds dans un bac d’eau contenant des poissons de l’espèce Garra rufa. Maison-Alfort, France, 2013.
www.anses.fr/sites/default/files/documents/EAUX2012sa0098.pdf.
10. Höller C, Hörmansdorfer S, Schramek N, et al. Igiene, Veterinärmedizinische und zum Einsatz von Rechtliche Aspekte Kangalfischen am Menschen. Med Hyg 2013;38: 306-11.
11. Advies Van De Hoge Gezondheidsraad nr. 8773. Fish pedicure – Ichtyotherapie. Brussel, Belgium, 2013 (www.vissenbescherming.nl/wp-content/uploads/2013/09/Fish-Pedicure-Advies-Hoge-Gezondheidsraad.pdf ).
12. Health Protection Agency. Guidance on the management of the public health risks from fish pedicures. London, UK, 2011.
13. Italia. Legge 4 gennaio 1990, n. 1. Disciplina dell’attività di estetista. Gazzetta Ufficiale n. 4, 5 gennaio 1990.
14. www.va.camcom.it/files/reg_imprese/Prontuario_adempimenti_ComUnica_REA.pdf
15. www.comune.sanlazzaro.bo.it/aree-tematiche/il-comu¬ne/statuto-e-regolamenti/regolamento%20acconciato¬ri  estetisti_tatuaggi_piercing_2013.pdf

Ritirato dal mercato gel per unghie per presenza di antimonio

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Questa segnalazione proviene dalla Francia ed è tratta dal sistema di allerta rapido istituito dalla Commisione Europea.

 

La segnalazione riguardava un gel per unghie, prodotto negli USA, chiamato “Early Morning” (REF: G008; Categoria OECD: 53000000 Beauty/Personal Care/Hygiene) della GEL II – Manicure. Il prodotto era contenuto in una boccetta di vetro nera con un tappo diplastica grigio munito di pennellino, il tutto confezionato in una scatola di cartoncino nero e viola.

 

Il prodotto presentava un rischio chimico in quanto contenteva antimonio e non era adeguatamente etichettato.

Il prodotto non era, quindi, conforme al Regolamento (CE) n.1223/2009 sui prodotti cosmetici e per questo è stato ritirato dal mercato.

 

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RAPEX febbraio 2014

Ritirato dal mercato liquido per nail art

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Questa segnalazione proviene dalla Germania ed è tratta dal sistema di allerta rapido istituito dalla Commisione Europea.

 

La segnalazione riguardava un liquido per nail art, prodotta negli USA, chiamata “J2000 (CO) acrylic liquid (watermelon)” (Tipo: Watermelon; Lotto:  LIQ-002001 , Categoria OECD: 53000000 Beauty/Personal Care/Hygiene) della Keystone. Il prodotto consisteva in un liquido per nail art su unghie artificiali, parte di un sistema auto-indurente in cui il liquido veniva mescolato con una polvere. Il prodotto era contenuto in una scatola bianca di plastica da 5 litri.

 

Il prodotto presentava un rischio chimico a causa dell’elevata presenza di methyl methacrylate (96%), il quale ha un alto potenziale sensibilizzante/allergenico e può causare danni alle unghie e alle mani che possono durare per anni. Inoltre, il prodotto non era correttamente etichettato.

Il prodotto non era, quindi, conforme al Regolamento (CE) n.1223/2009 sui prodotti cosmetici e per questo è stato ritirato dal mercato.

 

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RAPEX febbraio 2014

Bandita dal mercato europeo tinta per capelli

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Questa segnalazione proviene dalla Finlandia ed è tratta dal sistema di allerta rapido istituito dalla Commisione Europea.

 

La segnalazione riguardava una tinta per capelli, prodotta in Germania, chiamata “100% Pflanzen Haarfarbe” (Tipo: 1) Biondo Fragola, 2) Marrone Nocciola; Lotto: 1) 12100160, 2) 13020363, Categoria OECD: 53000000 Beauty/Personal Care/Hygiene) della Sante. 1) Il prodotto consisteva in colore per capelli 100% a base d’erbe confezionato in un scatola gialla e bianca. 2) Il prodotto consisteva in colore per capelli 100% a base d’erbe confezionato in una scatola marrone e bianca.

 

Il prodotto presentava un rischio microbiologico a causa dell’eccessiva presenza di microorganismi mesofili aerobici ( 1) 90000 cfu/g, 2) 370000 cfu/g), che possono intaccare la qualità del prodotto e causare rischi alla salute del consumatore. Inoltre, è stata rilevata la presenza di enterobatteri Cloacae nel prodotto 2, che posso causare infezioni nella pelle danneggiata.

Il prodotto non era, quindi, conforme al Regolamento (CE) n.1223/2009 sui prodotti cosmetici e per questo è stato bandito dal mercato.

 

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RAPEX febbraio 2014

Ritirato dal mercato gel per unghie, magnetico, per presenza di antimonio

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Questa segnalazione proviene dalla Francia ed è tratta dal sistema di allerta rapido istituito dalla Commisione Europea.

 

La segnalazione riguardava un gel per unghie magnetico, prodotto in Germania, chiamato “Rouge métal, 15g (Metallic Red)” (Lotto: 565 103 02; Numero: IV-138M; Categoria OECD: 53000000 Beauty/Personal Care/Hygiene) della IVIN Cosmetics. Il prodotto era confezionato in un barattolo di plastica bianco con tappo bianco e due strice argentate.

 

Il prodotto presentava un rischio chimico in quanto contenteva antimonio (102 mg/kg) oltre i livelli consentiti.

 

Il prodotto non era, quindi, conforme al Regolamento (CE) n.1223/2009 sui prodotti cosmetici e per questo è stato ritirato dal mercato.

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RAPEX febbraio 2014

Ritirato dal mercato gel per unghie per presenza di antimonio

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Questa segnalazione proviene dalla Francia ed è tratta dal sistema di allerta rapido istituito dalla Commisione Europea.

 

La segnalazione riguardava un gel per unghie, prodotto in Germania, chiamato “Celest Plus – Matrex 3 Supreme” (Lotto:2032130502; Numero: 2032-15; Categoria OECD: 53000000 Beauty/Personal Care/Hygiene) della Onglemod. Il prodotto era costituito da un gel rosa translucido contenuto in una bottiglietta di plastica blu metallizzato da 15ml.

 

Il prodotto presentava un rischio chimico in quanto contenteva antimonio (18 mg/kg) oltre i livelli consentiti.

Il prodotto non era, quindi, conforme al Regolamento (CE) n.1223/2009 sui prodotti cosmetici e per questo è stato ritirato dal mercato.

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RAPEX febbraio 2014

Ritirato un’altro lotto di sbiancante per la pelle per presenza di hydroquinone

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Questa segnalazione proviene dalla Francia ed è tratta dal sistema di allerta rapido istituito dalla Commisione Europea.

 

La segnalazione riguardava un prodotto per lo sbiancamento della pelle, prodotto nella Repubblica Democratica del Congo, chiamato “Caro Light” (Lotto:9501101371033; Categoria OECD: 53000000 Beauty/Personal Care/Hygiene) della Angel Cosmetics. Il prodotto era confezionato in un tubetto bianco e arancione con tappo arancione, di 30ml. Al suo interno vi era contenuta la crema sbiancante con olio di carota in formula concentrata.

 

Il prodotto presentava un rischio chimico in quanto contenteva hydroquinone.

Il prodotto non era, quindi, conforme al Regolamento (CE) n.1223/2009 sui prodotti cosmetici e per questo è stato ritirato dal mercato.

 

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RAPEX febbraio 2014

Ritirato sbiancante per la pelle per presenza di hydroquinone

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Questa segnalazione proviene dalla Francia ed è tratta dal sistema di allerta rapido istituito dalla Commisione Europea.

 

La segnalazione riguardava un prodotto per lo sbiancamento della pelle, prodotto nella Repubblica Democratica del Congo, chiamato “Caro Light” (Lotto:9501101371743; Categoria OECD: 53000000 Beauty/Personal Care/Hygiene) della Angel Cosmetics. Il prodotto era confezionato in un tubetto bianco e arancione con tappo arancione, di 30ml. Al suo interno vi era contenuta la lozione sbiancante con olio di carota in formula concentrata.

 

Il prodotto presentava un rischio chimico in quanto contenteva hydroquinone.

Il prodotto non era, quindi, conforme al Regolamento (CE) n.1223/2009 sui prodotti cosmetici e per questo è stato ritirato dal mercato.

 

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RAPEX febbraio 2014

Ritirato per rischio chimico prodotto per capelli

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Questa segnalazione proviene dalla Francia ed è tratta dal sistema di allerta rapido istituito dalla Commisione Europea.

 

La segnalazione riguardava un prodotto di trattamento per capelli, prodotto negli USA, chiamato “COCO Nouvelle Formule” (Lotto:H1319C; Categoria OECD: 53000000 Beauty/Personal Care/Hygiene) della Hair Go Straight. Il prodotto si presentava di consistenza liquida e colore rosa-beige ed era contenuto in una bottiglia da 1 litro confezionata in una busta trasparente.

 

Il prodotto presentava un rischio chimico in quanto contenteva 0,3% di formaildeide, al di sopra del limite consentito di 0,2%.

Il prodotto non era, quindi, conforme al Regolamento (CE) n.1223/2009 sui prodotti cosmetici e per questo è stato ritirato dal mercato, richiamato agli utenti finali e e ne è stata disposta la definitiva distruzione.

 

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RAPEX febbraio 2014

Ritirato prodotto modellante per unghie

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Questa segnalazione proviene dalla Repubblica Ceca ed è tratta dal sistema di allerta rapido istituito dalla Commisione Europea.

 

La segnalazione riguardava un prodotto modellante per unghie, prodotto in luogo sconosciuto, chiamato “LENZ 3000 Series Liquid, High Performance” (Lotto:DO216-A117; Categoria OECD: 53000000 Beauty/Personal Care/Hygiene) della LENZ. Il prodotto era contenuto in un contenitore di plastica chiuso da un tappo. Sull’etichetta erano presenti le seguenti iscrizioni: “Professional Liquid, 1 gallone, New low odor. Ingredients: Acrylic Ester Monomers, Dimethyl-p-toluidene, MEHQ”.

 

Il prodotto presentava un rischio chimico in quanto conteneva 90,2% di methyl metacrylate (MMA), che può causare danni alle unghie se presente in concentrazioni maggiori dell’80-90%.

 

Il prodotto non era, quindi, conforme al Regolamento (CE) n.1223/2009 sui prodotti cosmetici e per questo è stato ritirato dal mercato.

 

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RAPEX gennaio 2014

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